About CCFI -English БОЛЕЗНЬ  КРОНА / КОЛИТ معلومات عن الجمعية الاسرائيلية لمرضى الكرون والتهاب الامعاء التقرحي :

טיפולים במחלות מעי דלקתיות: הווה ועתיד

מחלות מעי דלקתיות, מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית וכן דלקת של הפאוצ', הינן מחלות כרוניות העלולות לפגוע באופן משמעותי בבריאותו של החולה ומכאן-באיכות חייו. אלו מחלות כרוניות המתאפיינות, במקרים רבים, בהתקפים של שלשול, בדמם רקטלי, בכאב בטן, בירידה במשקל, בתסמינים מערכתיים נוספים וכמוכן בהפרעות מעבדתיות שונות.

בעשור האחרון התקדמה מאוד הבנת מנגנוני הדלקת הפעילים במחלות מעי דלקתיות. הגורמים הראשוניים עדין אינם ידועים ועדיין לא ניתן לרפא מחלות אלו. המטרות הטיפוליות בחולים הינן השראת הפוגה בפעילות המחלה ושמירה עליה (אחזקה), פעולה מהירה, שימוש בתכשירים בעלי תופעות לוואי מועטות ככל שניתן, מניעת סיבוכים (אשפוז, ניתוח, חסימת מעי, התפתחות תהליכים גידוליים) ושיפור באיכות החיים.

בשנים האחרונות נוספו מטרות טיפוליות חדשות והשתנו דגשי הטיפול. ישנה חשיבות להימנעות מטיפול בסטרואידים או מקיצור משך הטפול בהם. וכן נראה כי יש חשיבות לריפוי של הרירית החולה (Mucosal healing) שכן תהליך דלקתי פעיל הנראה ברירית המעי (למשל בזמן ביצוע קולונוסקופיה) כרוך באחוזים גבוהים של ודאות, בחזרה של תלונות ובהתפתחות סיבוכים.

לאור המטרות הטיפוליות הללו השתנתה גם הפירמידה הטיפולית וכיום יש עדויות לכך שיש היגיון בהתקדמות מהירה יחסית לתכשירים מתוחכמים ויעילים יותר על חשבון תכשירים אחרים, בייחוד הפחתה של השימוש בסטרואידים. כמו כן נבדקה חשיבות השילוב של תרופות שונות מקווים טיפוליים שונים.

"ארון התרופות" הקיים כיום לחולים במחלות מעי דלקתיות כולל מספר אפשרויות שתיסקרנה כאן בקצרה. בנוסף נזכיר אסטרטגיות טיפוליות שעדיין אינן נפוצות אך נמצאות כעת בשלבים אחרונים של ניסויים קליניים או בראשיתו של שימוש בשלב שאחרי סיום הניסויים הקליניים.

מרבית הטיפולים הקיימים בשוק התרופות נמצאו יעילים הן למחלת קרוהן והן למחלת קוליטיס כיבית. לכן, נסקור את התכשירים באופן כללי ולא באופן ייעודי למחלה מסוימת. כאשר יש לתכשיר יתרון או חיסרון משמעותי במחלה מסוימת נזכיר עובדה זו באופן ספציפי. מטרת הסקירה אינה להמליץ על תכשיר מסוים או על גישה טיפולית כזו או אחרת אלא למנות תכשירים מקובלים כטיפול במחלות מעי דלקתיות.

הטיפול התרופתי לחולה הבודד/ת יינתן לאחר דיון מעמיק עם הצוות המטפל ובהתאם למצב האישי של כל חולה.

תכשירי 5ASA

תכשירים הניתנים דרך הפה או רקטלית (נרות או חוקנים). הם בעלי השפעה על מחלה קלה עד בינונית. יעילים בקוליטיס כיבית- הן להשראת הפוגה והן כטיפול אחזקה המרחיק בין התקפים. במחלת קרוהן תורמים התכשירים הללו להפחתת פעילות התקף חריף. מתרבות העדויות בספרות ששימוש ארוך טווח בתכשירים מקבוצה זו עשוי להפחית את הסיכון המוגבר להתפתחות תהליכים ממאירים במעי הגס. תכשירים אלו משפיעים על החולה תוך זמן קצר יחסית. תופעות הלוואי שלהם מועטות וכוללות באופן פרדוקסלי החמרת שלשול וכאב בטן, רגישות יתר, פגיעה (נדירה) בתפקוד הכילייתי.

אנטיביוטיקה

אנטיביוטיקה נמצאת בשימוש בעיקר במחלת קרוהן גם כאשר אין סיבוך זיהומי כגון אבצס תוך בטני או באזור פי הטבעת. ישנם חולים המגיבים בשיפור משמעותי לטיפול אנטיביוטי אם כי יעילותו של טיפול זה נבדקה באופן מבוקר במחקרים בודדים במחלת קרוהן, ובמחלת קוליטיס כיבית לא נמצאה יעילות משמעותית (למעט במקרים של אשפוז עקב החמרה קשה של המחלה וכמוכן במצבים בהם תרבית הצואה חיובית או כאשר ישנו חשד לתהליך זיהומי במעיים המתווסף למחלת המעי הדלקתית).

מטרונידאזול (פלג'יל, מטרוג'יל) הוא התכשיר הנחקר ביותר. הוא נמצא יעיל במחלת קרוהן בעיקר במעי הגס, כאשר ישנן פיסטולות, במניעת הישנות מחלה לאחר ניתוח בחולים במחלת קרוהן, ובחולי קוליטיס כיבית לאחר ניתוח המפתחים דלקת של הפאוצ' (פאוצ'יטיס).

תכשיר אנטיביוטי נוסף הנקרא ציפרופלוקסאצין משמש לעיתים קרובות בטיפול במחלת קרוהן ובפאוצ'יטיס.

תופעות הלוואי מופיעות לעתים רחוקות וכוללות כאב ראש, בחילה, הקאה, שלשול, כאב בטן, פריחה.

תופעות לוואי שכיחות של מטרונידאזול כוללות בחילה, הקאה, אבדן תיאבון, טעם מתכתי בפה, שלשול, סחרחורת, כאב ראש ושינוי בצבע השתן. תופעת לוואי אפשרית נוספת בשימוש ארוך טווח הינה תחושת נימול בכפות הידיים והרגליים שעשויה להימשך גם לאחר הפסקת נטילת התרופה. מטרונידאזול משפיעה על פירוק אלכוהול ועלולה לגרום בכך לבחילות ולהקאות. לכן יש להימנע משתיית אלכוהול בזמן נטילת התרופה ולמשך יומיים לפחות לאחר נטילת המנה האחרונה.

שני התכשירים ניתנים פומית ותוך ורידית. מטרונידאזול ניתן לתת גם בצורה מקומית (רקטלית) למשל במקרי דלקת של הפאוצ'.

מטופלות בהריון – יש לדון בהמלצה לטיפול באנטיביוטיקה לפני התחלת הטיפול בהתאם לשלב ההיריון.

סטרואידים

הסטרואידים הסיסטמיים (פרדניזון, הידרוקורטיזון, מתילפרדניזולון) ובעלי ההשפעה המקומית (בודזונייד) הם תכשירים יעילים הפועלים במהירות במחלה בדרגת פעילות בינונית ואף בדרגה קשה. ניתן לתת אותם פומית, דרך הוריד ומקומית (חוקנים). סטרואידים סיסטמיים יעילים בהשריית הפוגה במחלת קרוהן או במחלת קוליטיס כיבית פעילה. אין להם תפקיד כטיפול אחזקה הן בשל יעילותם הנמוכה והן בשל תופעות הלוואי הרבות שלהם שעולות בשכיחותן ככל שעולה משך השימוש והמינון. בין תופעות הלוואי של תכשירים אילו קיימות תופעות קוסמטיות (שיעור יתר, השמנה מרכזית, אקנה, שבירות עורית מוגברת, היווצרות פסים סגולים על פני העור ועוד) התורמות למראה אופייני של המטופלים ("מראה קושינגואידי"), פגיעה במשק הסידן ובעצמות (כגון אוסטיאופורוזיס), שינוים בלחץ הדם ובמאזן המלחים, שינויים במצב הרוח ובהתנהגות, חשיפה לזיהומים ועוד. תופעות הלוואי המשמעותיות של הסטרואידים הסיסטמיים היו בין הגורמים לפיתוח תכשיר סטרואידלי המתפרק במהירות ובעל השפעה מערכתית נמוכה בהרבה משל הסטרואידים ה"מסורתיים". תכשיר זה הנקרא בודזונייד יעיל במיוחד במחלת קרוהן של המעי הדק הסופי והמעי הגס הימני כאשר ניתן פומית. ניתן לתת את התכשיר גם בחוקנים וככלל ניתן להשתמש בו לתקופות ממושכות יותר מהתקופות המומלצות עבור הסטרואידים הסיסטמיים.

אימונומודולטורים

בקבוצה זו של תכשירים ניתן למנות תכשירים המשנים את תפקודה של מערכת החיסון (מדכאים פעילותה). החשובים שבהם במחלות מעי דלקתיות הינם 6-מרקפטופורין ואזאטיופרין (פורינטול ואימורן/אזופי). תכשירים אלו ניתנים בדרך פומית בלבד והשפעתם המיטיבה ניכרת כ 10-12 שבועות מאז תחילת הטיפול. תכשירים אלו פעילים במחלת קרוהן עם פיסטולות (נצורים) או בלעדיהן, ובמחלת קוליטיס כיבית. הם יעילים הן לשמירה על רגיעה והן להפחתת הצורך בטיפול סטרואידלי. לאחרונה הוכחה חשיבותם גם במניעת חזרת מחלה בהשקה הניתוחית בחולים מסוימים במחלת קרוהן לאחר שעברו כריתת מעי דק..

תופעות לוואי שעשויות להתלוות לטיפול ב6-מארקפטופורין/אזאטיופרין הן דלקת הלבלב, חום, פריחה, בחילה והרגשה כללית רעה, כאב מפרקים, חשיפה לזיהומים שינויים בספירת הדם – בעיקר בספירת התאים הלבנים והפרעה בתפקודי הכבד. מסיבה זו ממליצים לחזור על ספירת דם ועל תפקודי הכבד בחודש הראשון לטיפול וכן להמשיך מעקב כל עוד החולה מטופל/ת בתכשירים אלה.

מתוטרקסאט – תכשיר שפעולתו מהירה יותר משל 6-מרקפטופורין/אזאטיופרין, אך עדין יחלפו מספר שבועות עד להשפעתו המרבית. התכשיר ניתן בזריקות חד-שבועיות וניתן לתיתו גם פומית. תרופה זו מהווה אפשרות יעילה לטיפול בחולים במחלת קרוהן שלא הגיבו או לא סבלו היטב את הטיפולים האחרים. ישנן עדויות כי מתוטרקסאט יעיל גם במחלת קוליטיס כיבית אך במחלה זו הניסיון בשימוש בתכשיר קטן מזה שנבדק ודווח במחלת קרוהן.

תופעות לוואי הכרוכות בשימוש במתוטרקסאט עשויות להיות שינויים בתפקודי הכבד, בחילה והרגשה כללית רעה, פריחה, תופעות ריאתיות (נדירות).

במקרים מיוחדים ניתן להשתמש בתכשירים נוספים המשנים את התגובה החיסונית כגון: ציקלוספורין A סאנדימיון, נאורל (וטקרולימוס) פרוגרף . תכשירים אלה ניתנים בדרך כלל בחולים בקוליטיס כיבית קשה, בתחילה במתן תוך ורידי ובהמשך פומית עד לתחילת ההשפעה של אחת מהתרופות האיטיות יותר לשינוי התגובה החיסונית או עד לביצוע ניתוח לריפוי מהמחלה. טקרולימוס נמצא בעל השפעה מיטיבה גם כטיפול במחלת קרוהן עם פיסטולות או כטיפול מקומי. תופעות לוואי אפשריות הן: שיעור יתר, רעד ותופעות נוירולוגיות (פרכוסים), שינויים בלחץ הדם ובתפקודי הכליה וחשיפה לזיהומים. תכשירים אלו ניתנים בדרך כלל לזמן מוגבל ובפיקוח רפואי צמוד עקב תופעות הלוואי האפשריות שלהם, תגובות בין תרופתיות ובשל מורכבות מצב החולים המטופלים בתכשירים הללו.

טיפולים ביולוגיים

תכשירים אלו מהווים את פריצת הדרך החשובה בטיפול במחלות מעי דלקתיות בעשור האחרון. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדנים כנגד בציטוקין הדלקתי ( Tumor necrosis factor-alpha (TNF-a). תכשירים אלו ניתנים בעירויי תוך ורידי או בהזרקה תת עורית. התכשיר הביולוגי הראשון שאושר לשימוש הינו אינפליקסימאב (רמיקייד) . הוא מאושר לשימוש במחלת קרוהן פעילה ומחלה עם פיסטולות ולמחלת קוליטיס כיבית פעילה. הרכבו של התכשיר הוא משילוב 75% חלבוני אדם ו- 25% חלבוני עכבר.

תכשיר נוסף המשמש כטיפול במחלל קרוהן הוא אדלימומאב (יומירה). מקורו של התכשיר הומאני. הוא ניתן בהזרקה תת עורית עצמונית. תופעות לוואי אפשריות שדווחו לגבי השימוש בנוגדנים החד שבטיים כנגד TNF-a הינן תגובות לעירוי כגון: כאב ראש, חום, צמרמורת, פריחה תחושת לחץ בחזה ומחנק (לגבי אינפליקימאב-רמיקייד) או תופעות מקומיות באזור ההזרקה (לגבי אדלימומאב-יומירה), חשיפה לזיהומים כולל זיהומים יוצאי דופן כגון שחפת וזיהומים ויראליים ופטריתיים. תופעות לוואי אפשריות אחרות הן התפתחות מחלות עור, החמרת מחלת לב ובעיות נוירולוגיות.

בשנים האחרונות דווחו בספרות הרפואית מקרים של התפתחות גידולים בבלוטות הלימפה בחולים המטופלים בנוגדנים כנגד TNF-a . מדובר בסיבוך נדיר ששכיחותו וסוגי המטופלים שלהם סיכון מוגבר יותר ללקות בו נמצאים עדיין בבדיקה.

טיפול ביולוגי חדש בשם אנטיביו (ודוליזומב), פועל במנגנון ייחודי, המונע את נדידתם של תאי דם לבנים מכלי הדם לרקמת המעי המודלקת, ומאפשר פעילות אנטי דלקתית סלקטיבית למעי. התכשיר ניתן בעירוי תוך ורידי, שנמשך כ-30 דקות ומיועד לחולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית עם מחלה בדרגת פעילות בינונית עד קשה. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר בחולים שטופלו בתרופה כללו צינון, כאב ראש וכאבים במפרקים. אנטיביו מאושר על ידי משרד הבריאות הישראלי וזמין בסל התרופות כקו טיפול ביולוגי ראשון.

תכשירים נוספים בבדיקה

יש תכשירים נוספים הנמצאים בשלבים מתקדמים של בדיקה במסגרת ניסויים קליניים או לאחריהם:

נוגדנים כנגד מולקולות הידבקות כדוגמת נטליזומאב (אנטגרן). תכשירים אלו מונעים גיוס תאי דלקת לאזור המעי ויעילים במחלת קרוהן פעילה. נטליזומאב כבר אושר לשימוש בחולים במחלת קרוהן ובמחלת טרשת נפוצה אך השימוש בו הופסק לזמן מסוים עקב דיווחים על פגיעה מוחית נדירה שהתפתחה בחולים שטופלו בשילוב של התכשיר עם תכשירים נוספים המדכאים את פעילות מערכת החיסון. לאחרונה הוחזר התכשיר לשימוש בהגבלות ובמעקב מיוחדים. תכשיר על בסיס דומה מצוי בבדיקה בניסויים קליניים.

נוגדנים כנגד ציטוקינים דלקתיים כגון אינטרלאוקין 12 ואינטרלאוקין 23, נוגדנים כנגד TNF-a בצורות מתן ואסטרטגיות חדשות ועוד.

נכתב ע"י: דר' איריס דותן – מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי