About CCFI -English БОЛЕЗНЬ  КРОНА / КОЛИТ معلومات عن الجمعية الاسرائيلية لمرضى الكرون والتهاب الامعاء التقرحي :

כיצד לאבחן מחלת מעי דלקתית? – מידע בסיסי

מחלות המעי הדלקתיות (מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית-אולצרוזה) הן שתי מחלות מעי כרוניות התוקפות/ מתבטאות בדרך כלל בעשור השלישי של החיים עם פיק קטן נוסף בעשור השישי.

הביטוי הקליני והתלונות שונות בשתי המחלות, ולכן תהיה להלן התייחסות נפרדת לכל מחלה.

קוליטיס כיבית (אולצרוזה):

מחלה זו מתבטאת בדרך כלל בתלונות אופייניות שהן שלשול דמי רירי בשעות היום והלילה, ובמה שאנו מכנים בעגה הרפואית –טנזמוס, שהיא ההרגשה של צורך עז להתפנות מבלי שיש תוצר אמיתי. לחילופין, יש קצת גזים או מעט דם או ריר. תופעות אלה נובעות מכך שזו מחלה המערבת את רירית המעי הגס ומתחילה תמיד, בפי הטבעת ומתקדמת הלאה.תלונות אלה אינן ייחודיות לקוליטיס אולצרוזה. הן יכולות להופיע גם במחלות זיהומיות של מערכת העיכול התחתונה ( זיהום חיידקי בשיגלה, בסלמונלה, בזיהום פרזיטרי באמבות ועוד), אך כאשר תלונות מסוג זה נמשכות מעל לשבועיים שלושה, שזהו פרק הזמן שבו מחלה זיהומית חולפת, אזי החשד לקוליטיס דלקתית הוא גבוה מאוד. בהתאם להיקף המחלה יכולות להתלוות תלונות נוספות כגון כאבי בטן עוויתיים, חום או חולשה.

תלונות נוספות שיכולות להגביר את החשד לקוליטיס אולצרוזה הן תופעות מחוץ למעי כגון, כאבים או דלקות בפרקים, פריחה/תופעות עוריות, תלונות עיניות ועוד. גם סיפור משפחתי של קוליטיס (אחים/הורים) יגביר את החשד למחלה.

הבדיקה הגופנית אינה תורמת בדרך כלל לקדם את האבחנה שכן היא יכולה להיות תקינה לחלוטין או להיות מלווה בתופעות לא ספציפיות כגון: רגישות או אי נוחות בבטן.

בדיקות המעבדה הראשוניות גם הן לא בהכרח מקדמות את האבחנה. ספירת הדם והכימיה הכללית יכולים להיות תקינים לחלוטין. לעיתים ישנה אנמיה מחסר ברזל ולעיתים בתלות בהיקף המחלה סימני הדלקת (שקיעת דם או CRP.) יכולים להיות מוגברים. כאשר המחלה קשה וממושכת יכולות להופיע הפרעות אלקטרוליטיות כתוצאה מהשלשול או מרמת אלבומין נמוכה. ישנו נוגדן המכונה א.נ.ק.ה. החיובי בקרב כ-75% מחולי הקוליטיס.

כמות היציאות הדמיות, חום, רמת ההמוגלובין והאלבומין מקובלים כביטוי לחומרת המחלה.

בחולים החשודים לקוליטיס, הרופא ישלח בדרך כלל תרביות צואה לחיידקים, בדיקה לפרזיטים ובדיקה למזהם קלוסטרידיום דיפיציל. אם אלה שליליים, הבדיקה הבאה תהיה קולונוסקופיה קצרה או ארוכה בהתאם לחומרת התלונות. קולונוסקופיה קצרה מספיקה על מנת לראות את המראה האופייני (איבוד המראה האופייני של רירית מבריקה עם כלי דם ברורים, לרירית בצקתית,ללא כלי דם ברורים, עם פריכות הרירית, דמם במגע והתכייבויות שטחיות). מראה זה מערב את כל הדופן, מתחיל בפי הטבעת והמשכי לכל הדרך בה המחלה קיימת עם גבול חד וברור מהרירית הבריאה.

מראה מסוג זה אופייני אך לא ייחודי לקוליטיס אולצרוזה ויכול להיראות גם בזיהום, ולכן משך הזמן של התלונות והתרביות השליליות למזהמים הוא חשוב.

הקולונוסקופיה חשובה גם על מנת לקבוע את היקף המחלה. אם היא מערבת את 20 הס"מ הראשונים היא נקראת פרוקטיטיס, כאשר המעי השמאלי מעורב- קוליטיס של צד שמאל, כאשר גם המעי הרוחבי מעורב- היא נקראת קוליטיס אקסטנסיבית וכאשר כל המעי הגס מעורב היא נקראת פן-קוליטיס. ככלל מקובל להגיד שקוליטיס אולצרוזה מערבת את המעי הגס בלבד.

יש חשיבות להיקף המחלה ולעוצמתה בהכוונת הטיפול: מקומי בלבד, סיסטמי,או שילוב של שניהם.

בדיקה אנדוסקופית מלווה בדרך כלל בלקיחת ביופסיות בהן אנו מצפים לראות דלקת חריפה וכרונית ללא עדות למזהמים חיידקיים, פרזיטרים או וירליים.

השילוב של התלונות האופייניות, תרביות שליליות, ממצאים קולונוסקופים וביופסיות אופייניות סוגר את האבחנה של קוליטיס אולצרוזה ומכוון לטיפול.

מחלת קרוהן:

קרוהן שונה מקוליטיס אולצרוזה במספר עובדות :

  1. היא מחלה הפוגעת בכל מערכת העיכול מהפה ועד פי הטבעת. הערוב השכיח הוא של המעי הדק המופיע בכ-80% מהחולים (בד"כ מעי דק סופי) או במעי הגס בלבד בכ-20% מהחולים. בכמחצית החולים יש ערוב של מעי דק וגס.
  2. המחלה מערבת את כל דפנות המעי ולא רק את הרירית, ולכן ההתכייבויות יכולות לחדור את כל הדופן של המעי ולאפשר זליגה של צואה לחלל הבטן וליצירה של מורסות, או לחליפין לגרום לקשר בין פנים המעי ללולאת מעי אחרת, או לאיבר אחר (עור, עכוזים, דרכי שתן, דרכי מין), תופעה הקראת בהגה המקצועית –פיסטולה. כן קורה עיבוי דופן המעי החולה שיכול להוביל להצרות.
  3. המחלה אינה המשכית. ישנם אזורים חולים ולצידם אזורים בריאים.
  4. ערוב אזור העכוזים במחלה לא נדיר (מורסה, פיסטולה, חתך) ועלול להיות התסמין/תלונה הראשונית של החולה.

מתוך הבנת עובדות אלה ברור שמחלת קרון יכולה להתייצג ביותר מהסתמנות אחת ההסתמנות השכיחה היא זו של שלשול כרוני (מעל 3 שבועות), בד"כ מימי, לא דמי, מלווה בכאבי בטן עוויתיים המוקלים על ידי פעולת מעיים, ו/או חולשה, עייפות, ירידה במשקל וחום. כאבי הבטן יכולים להתמקד בבטן ימנית תחתונה (אזור המעי הדק הסופי).

הסתמנות אחרת יכולה להיות דומה לזו של אפנדיציטיס – כאב ממוקד חריף בבטן ימנית תחתונה המלווה בחום וברגישות קשה במגע של אותו אזור. התופעה נובעת מכיב החודר את כל הדופן במעי הדק הסופי ומאפשר זליגה ממודרת של צואה לאותו אזור.

הסתמנות שלישית יכולה להיות חום המלווה בכאבים מפושטים ורגישות קשה במגע בבטן הנובעים מיצירת מורסה בחלל הבטן.

הסתמנות רביעית היא של מחלה פיסטולרית התלויה לאן הפיסטולה מתחברת- אם זה לעור הבטן, תהיה הפרשה של מוגלה/צואה באותו אזור; אם זה לדרכי השתן התלונות תהיינה של זיהומים חוזרים בדרכי השתן כמו גם מעבר של אויר או צואה בעת הטלת שתן. כנ"ל בדרכי המין. אם החיבור הוא לאזור העכוזים/פי הטבעת, התלונות הן של הפרשות מוגלתיות/צואתיות מאותו אזור (פיסטולה פרי-אנלית), או כאב ורגישות בעכוז (מורסה).

את כל אלה יכולים ללוות או להקדים תופעות מחוץ למעי כמו בקוליטיס אולצרוזה.

במקרה של מחלת קרון, יש לבדיקה הגופנית תרומה מסוימת. סימנים עוריים כגון אצבעות דמויות מקלות תוף, חיוורון, חום, הם לא ספציפיים אך מחשידים, כמו גם רגישות ממוקמת בבטן ימנית תחתונה, או ממצא של מורסה, פיסטולה פרי-אנלית, או חתך בפי הטבעת.

גם בדיקות המעבדה הראשוניות יכולות להחשיד למחלת קרון: אנמיה מחסר ברזל, חומצה פולית, בי-12, או אנמיה משולבת מופיעים בלא מעט מקרים. סמני הדלקת גבוהים בהרבה בחולים, ולעיתים, במקרים הקשים- ישנם חסרים הנובעים מתת ספיגה כגון כולסטרול, סידן, או אלבומין נמוכים ועוד. ישנם נוגדנים ספציפיים החיוביים בכ-70% מהסובלים ממחלה במעי הדק (א.ס.ק.ה.) שמגביר את החשד גם כן.

האבחנה הסופית נעשית בדימות וביופסיות.

שתי הבדיקות המקובלות הראשוניות הנעשות כיום הן קולונוסקופיה עם ניסיון לחדירה למעי הדק הסופי( אילאוסקופיה) ולקיחת ביופסיות, ובדיקת סי.טי. עם הזרקת ושתיית חומר ניגוד דרך הפה (אנטרוגרפיה). שילוב שתי הבדיקות הללו מביא בדרך כלל לאבחון הנכון וגם למידע על היקף המחלה.

הקולונוסקופיה יכולה להיות תקינה לחלוטין אם אין מעורבות של המעי הגס. אם ישנה כזו, בדרך כלל הרקטום אינו מעורב ונראה תקין כאשר בהמשך ניתן לראות אזורים חולים עם אפטות/ כיבים בצורות ועומקים משתנים, לצד אזורים בריאים. המעי הימני נוטה בדרך כלל להיות יותר מעורב. כאשר אילאוסקופיה צולחת, ניתן לראות מחלה במעי הדק הסופי (אפטות, התכייבויות, אודם וכו'). הביופסיות תראנה מחלה דלקתית חריפה וכרונית המערבת גם את התת רירית ובכ-30% מהמקרים יראו גרנולומות שזו תגובה דלקתית האופיינית למחלת קרון.

בדיקת הסי.טי. עם חומר הניגוד דרך הפה מהווה תחליף לצילומי המעי הדק שבוצעו בעבר (פסג'), שכן הם מראים את פנים המעי עם ההתכייבויות, הצרויות ועיבוי הדופן מחד, וגם ביטויים מחוץ למעי כמורסות/פיסטולות מאידך. הם גם יכולים להצביע על היקף המחלה במעי הדק.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש שתי בדיקות נוספות- המ. ר. אי. הזהה בטיבה לסי. טי. אך אינה מלווה בקרינה מצטברת ואנו נוטים יותר ויותר לשלוח חולים לבדיקה זו, אך זה נתקל, לדאבוננו בהרבה מקרים, בדחייה פרוצדוראלית של הקופות או בתורים ארוכים בגלל מיעוט מכשירים זמינים. לכן, הסי. טי מהווה עדיין בדיקה ראשונית.

בדיקה נוספת שנכנסה לשימוש בשנים האחרונות ומיועדת למחלה במעי הדק, היא בדיקה עם הגלולה המצלמת. בדיקה זו היא הרגישה ביותר לממצאים על פני רירית המעי הדק. במקרים בהם החשד הקליני גבוה והבדיקה הקולונוסקופיה או הרנטגן לא מקדם- ניתן לשלוח את החולה לבדיקה עם הגלולה. לבדיקה תוספת אבחנתית של בין 20-45% בעבודות שונות. החיזוי השלילי במקרה של בדיקה תקינה הוא גבוה מאוד. מאידך המצאות כיבים או אפטות בבדיקה זו אינו בהכרח עקב מחלת קרון. תרופות מקבוצת האספירין כמו גם מחלות אחרות יכולות לגרום לממצאים דומים. לכן כדאי לבצע את הבדיקה כאשר הנבדק לא נטל אספירין או דומיו לפחות חודש לפני הביצוע. עבודות שונות בודקות את תפקידה של הגלולה כתחליף לבדיקות הרנטגן במקרים בהם הקולונוסקופיה תקינה ואנו מצפים לתוצאותיהם.

לעיתים כאשר התמונה איננה חד משמעית, אנו נעזרים באנטרוסקופיה כפולת בלון או עם בלון בודד על מנת להגיע לאותו אזור חשוד במעי הדק ולקחת ממנו ביופסיות.

השילוב של תלונות קליניות, תוצאות המעבדה וההדמיה הרלבנטיות הוא זה שעוזר לנו לקבוע את האבחנה, כשללא ספק ביופסיות מתאימות משלימות את התמונה.

נכתב ע"י: פרופ' רמי אליקים מנהל מהמכון גסטרואנטרולוגי, שיבא – תל השומר