האם מותר לחולי קרוהן וקוליטיס כיבית לצום? 

באילו מצבים לא מומלץ לצום? 

באיזה מצב מותר לשבור את הצום? 

איך ניקח את התרופות שלנו ביום כיפור?

 ומה קורה כאשר מרגישים לא טוב?

 

אלה רק חלק מהשאלות הרבות שקיבלנו במהלך התקופה האחרונה, ואנחנו מאמינים כי כל חולה IBD המעוניין לצום ביום כיפור מחפש תשובות לשאלות הללו.

 

תשובות חד משמעיות לצערנו לא נוכל לתת כי בכל זאת כל אדם שונה מרעהו, והתשובה משתנה לפי המצב הרפואי הספציפי שלך. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כדי לקבל את התשובה המתאימה ביותר עבורך.

יום כיפור מציג אתגר לא פשוט לנו, חולי ה-IBD. 

מצד אחד זהו היום הכי קדוש בשנה היהודית והצום בו חשוב מאוד לרבים מאיתנו, אך מצד שני המצב הבריאותי שלנו לא תמיד יכול לאפשר לנו את היכולת לצום. לעיתים ההתייחסות היא לסימפטומים כמו שלשולים או הקאות, שיכולים לגרום להתייבשות, תת תזונה או חוסרים תזונתיים, לעתים מדובר בנטילת התרופות היומיומיות שלנו, שדורשות פעמים רבות נטילה על בטן מלאה או עם שתיית מים. 

על מנת לקבל את התשובות הטובות והרלוונטיות ביותר, פנינו אל הרב יוסף צבי רימון ואל ד”ר תמנע נפתלי, על מנת לקבל תשובות לשאלות האלה הן מהזווית ההלכתית והן מהזווית הרפואית.

 

לטובת הזווית ההלכתית – שוחחנו עם הרב יוסף צבי רימון, פוסק הלכה בינלאומי העומד בראש עמותת ‘סולמות’ ועמותת ‘לאופק’, ראש הישיבה ורב המרכז האקדמי לב (JCT) ורב

קהילת אלון שבות דרום.

הרב רימון, 

האם מותר לחולי קרוהן וקוליטיס כיבית לצום? 

“מבחינה הלכתית, בהנחה שהמחלה רדומה (רימיסיה) אין בעיה לצום, וכאשר המחלה פעילה עדיף שלא לצום.

כאשר יש שלשולים – יש איבוד נוזלים, ולכן יש לשתות, בוודאי בצומות רגילים. ביום כיפור ניתן להקל יותר בשיעורים, ואם יש איבוד נוזלים ממשי, אזי יש מקום גם לשתייה רגילה.”

 כל הצומות הם אותו הדבר מבחינה זו?

“לא,

ביום כיפור – מומלצת אכילה ושתיה לשיעורין (יש לברר לפי המצב את הצורך). 

תשעה באב – לא לצום אבל לאכול מאכלים פשוטים (ומי שרוצה להדר, ואין לו סכנה בצום, יאכל גם כאן לשיעורין).

בשאר הצומות – לא יצומו במחלה פעילה”.

איך לוקחים תרופות במהלך הצום?

“תרופות שלוקחים כל יום, ושחייבים לקחתן – ניתן לקחת עם מעט מים, אבל כדאי שהמים יהיו מעט מרים (למשל לשים כמה שקיות קמומיל במעט מים)”.

מה לעשות במידה ואסור לצום?

“לגביי שתייה:

כאשר יש צורך לשתות מוטב לשתות פחות מכשיעור, היינו, פחות משיעור ׳מלוא לוגמיו׳ בכל תשע דקות (משנ”ב תריח, כא, על פי החתם סופר). לפי הצורך, אפשר להקל במשך הזמן שבין שתייה לשתייה: אם יש צורך, אפשר לשתות אחת לשש דקות (ערוה”ש תריח, יד), או אחת לארבע דקות (׳שיעורי תורה׳, עמ’ רג-רד; מובא גם ב׳כף החיים׳ מג), ובשעת הדחק אחת לשתי דקות (השיטה המקלה ביותר שמביא בשו”ת חתם סופר ח”ו, כג) או אף כפית אחר כפית (מתוך הנחה ששיעור שתייה שונה מאכילה – עיין בה”ל תרי”ב, י). [עיינו להלן בכותרת “משקה מר”]”.

כיצד למדוד ‘מלוא לוגמיו’? 

“שיעור זה הוא חצי ממלוא הפה, וממילא הוא משתנה מאדם לאדם. אפשר למדוד אותו בקלות: ממלאים את הפה מים ומרוקנים אותם לתוך כוס חד־פעמית. את כמות המים הזו מחלקים שווה בשווה בכוס חד־פעמית נוספת. הכמות שבכוס אחת היא שיעור ׳מלוא לוגמיו׳. לפני יום הכיפורים מסמנים קו בגובה פני המים על הכוס, ושותים כמות זו בכל פעם (עיינו בדברי הגרשז”א – ׳נשמת אברהם׳ ח”א, תריב, ט, שכמות זו היא כבר פחות ממלוא לוגמיו). אם אי אפשר  למדוד בפה של אדם, מקובל למדוד ברוב רביעית שהיא פחות מ-44 מ”ל, וראוי שיהיה פחות מ 38 מ”ל (יש כיום כוסיות קטנות בשיעורים אלו, וגם שקיות פלסטיק קטנות המכילות מים בשיעור המותר, וכך מאפשרות בצורה פרטית לשתות גם בבית הכנסת).

כאשר אין עוד צורך בשתייה לשיעורין, יש להפסיק לשתות, כיוון שכל שתייה היא איסור בפני עצמו – גם אם שתו קודם (אין בשתייה שבירת צום המתירה שתייה לשיעורין בחופשיות).

מאידך, כאשר ישנו חולה שיש בו סכנה שלא יספיקו לו השיעורין או שלא יוכל להתמיד בשתייה לשיעורין (כגון שהוא ישן במשך היום), הרי שעליו לשתות ולאכול כרגיל”.

 

מה מותר לשתות? 

האם להסתפק במים, או שאפשר לשתות מיץ ממותק?

“לדעת רוב הפוסקים, אפשר לשתות גם משקה ממותק (גרשז”א ב׳נשמת אברהם׳ ח”ד, תריב, א; שו”ת יבי”א ח”ב, לא; הרב אשר וייס במאמר בקובץ אורייתא). 

לעתים עדיף לשתות מידי פעם דבר מזין (מיץ ענבים; מרק מרוסק או אפילו מים של מרק וכדומה), וכך הדבר מחזק את הגוף וחוסך אכילה בהמשך”.

כיצד לאכול בעת הצורך?

“במידת האפשר מוטב שגם מי שמתקשה לצום יסתפק בשתייה. כאשר יש צורך באכילה, מוטב לאכול פחות משיעור ׳ככותבת הגסה׳ פעם בתשע דקות או פחות, כפי שכתבנו לשתייה. שיעור ׳ככותבת הגסה׳ הוא כשלושים סמ”ק, בערך נִפְחָהּ של קופסת גפרורים רגילה. מדובר במידת נפח ולא במידת משקל. בדרך כלל לעניין מידות נפח משערים את המאכל כמות שהוא מבלי למועכו. אולם לעניין יום הכיפורים, כתב הגרשז”א, שניתן למעוך את המאכל הנמדד (קובץ מבקשי תורה, טו-טז), ואם הוא קטן מנפח של קופסת גפרורים – יכול החולה לאוכלו.

מותר לאכול ולשתות בסמיכות ואינו צריך להמתין ביניהם, אלא ההמתנה היא בין שתייה לשתייה ובין מאכל למאכל (שו”ע תריב, ב; משנ”ב תריח, כא). ויש להיזהר בדברים שהם ספק אוכל ספק שתייה (למשל, פירות מרוסקים, דייסה, שמנת וכד’ – עיינו ׳מנחת שלמה׳ ח”א, כא, א; וח”ב מהדורת ׳אוצרות שלמה׳, נח, כז), שלא לאכול או לשתות דבר נוסף באותן תשע דקות, כי ייתכן שדברים אלו הם אוכל וייתכן שהם שתייה”.

מתי לשתות או לאכול?

“אם ידוע מהי הכמות שאותה צריך לאכול או לשתות מבחינה רפואית, כדאי לחשב מראש כיצד לחלק את הכמות במהלך יום הכיפורים (עיין, בנשמת אברהם תרי”ב , ט; ח”ה עמ’ רמז, בשם הגרשז”א).  כדאי גם לחשוב מראש מהן השעות שבהן תתאפשר האכילה או השתייה לשיעורים על מנת להספיק לאכול או לשתות את הכמות הנצרכת (שמעתי מד”ר דרזנר ששמע מהנשמת אברהם)”.

 מה לברך על אכילה ושתייה לשיעורין?

“כאשר אוכלים או שותים לשיעורין, מברכים ברכה ראשונה לפני האכילה הראשונה (אלא אם בין האכילות יש הפסקה ארוכה והיסח הדעת), אך אין מברכים ברכה אחרונה על אכילה ושתייה לשיעורין (אמנם, אם בטוח שאכל כזית בתוך אכילת פרס [שהרי כזית הוא מעט פחות מככותבת הגסה], יברך ברכה אחרונה)”.

משקה מר

“משקה שעירב בו דבר מר, הותר לשתייה אף לחולה שאין בו סכנה (עיין רמב”ם, יסודי התורה פ”ה ה”ח; שביתת העשור פ”ב ה”ה; שו”ע יו”ד קנ”ה, ג. אמנם, יש חולקים אך כך מקובל להורות – עיין שבת שבתון לרב זילברשטיין, סעיף פד). זהו פתרון טוב גם לנשים מעוברות (או לחולים אחרים) כשיש ספק אם יכולות לשתות לשיעורין, וזהו גם פתרון המאפשר לשתות כמות גדולה ולא לשיעורין (דבר שהוא יותר פרקטי להרבה אנשים). פרט לכך, שתייה לשיעורין היא איסור תורה (לרוב הפוסקים. אמנם, עיין חזון עובדיה ימים נוראים עמ’ שד), ואילו משקה מר אסור מדרבנן בלבד (לשיטה זו)”

ולמעשה: 

חולה שיש בו סכנה, שיכול לשתות לשיעורין או משקה מר אף ללא שיעורין, נראה שיעדיף משקה מר (אך רשאי לשתות משקה רגיל לשיעורין). ואם די במשקה מר פחות מכשיעור – הרי שדבר זה מובחר, וניתן להקל באופן זה גם במקרים של הנקה או גלולות (מעיקר הדין מותר לחולה שאין בו סכנה)”.

מהו משקה מר? 

“העיקרון העולה מהרמב”ם הוא ש”אין בהן הנאה לחיך”. אין צורך שהוא יהיה בלתי נסבל לחלוטין (הרב אלישיב – מובא שם אצל הרב זילברשטיין), אלא משקה כזה שאין בו הנאה ואנשים לא היו שותים אילולי הצורך הרפואי. ניתן לשים למשל כמה שקיות של תה קמומיל או טיפות בעלות טעם מר. משקה שכזה, עשוי להיות אף משקה בריא, אך לא טעים, וממילא ניתן לשתות אותו במקרים אלו”.

ובשביל הזווית הרפואית, שאלנו את את ד”ר תמנע נפתלי, מומחית לגסטרואנטרולוגיה מנהלת יחידת ה-IBD וסגנית מנהל המכון הגסטרואנטרולוגי במרכז הרפואי “מאיר”, בכפר סבא.

דוקטור נפתלי, 

האם מותר לחולי קרוהן וקוליטיס כיבית לצום?

“השאלה בצום תלויה מאוד במצבו הרפואי של החולה. 

חולים ברמיסיה, אשר אין חשש שהסטרס הגופני של יום צום יוציא אותם מאיזון – יכולים לצום”.

באילו מצבים לא מומלץ לצום?

“חולים במצב מחלה פעיל, אשר משלשלים או סובלים מכאבים, לא תמיד יכולים לצום. הפן התזונתי במקרים האלה מאוד חשוב – במצב של חסר תזונתי, יום אחד ללא תזונה הוא מאוד משמעותי. 

בנוסף, קיימת בעיה של מאזן נוזלים, בעיקר אצל חולים המשלשלים, כאשר ניתן בקלות להגיע למצב של התייבשות, הסיכון רב יותר מאשר אצל אדם אשר אינו משלשל. לכן, כאשר משלשלים, כדאי לשקול לכל הפחות שתיית מים”.

איך לוקחים תרופות במהלך הצום?

“בנושא התרופות – בחלק מן התרופות חשוב מאוד להקפיד ולאכול לפני נטילתן. המינימום האפשרי כדי למלא את הבטן לפני לקיחת התרופה יכול להיות חצי פרוסת לחם או ביסקוויט”.

באיזה מצב מותר לשבור את הצום?

אנחנו הרי יודעים שביום כיפור קשה מאוד להתייעץ עם רופא, לכן התחושה האישית מאוד חשובה. צריך להבדיל בין תחושה לא טובה של הרעב מהצום לבין תחושה רעה הנובעת מחולשה ומהמחלה עצמה. 

גם לגבי המקרה הזה שאלנו את ד”ר נפתלי:

“אם מטופל מרגיש רע וחושש שהדבר נובע מהמחלה, כדאי שיפסיק את הצום ולא יזיק לעצמו. אם יש ספק, אין ספק”.

אז איך שוברים את הצום בצורה הטובה ביותר עבורנו? 

“אם החלטתם כי אתם שוברים את הצום, חשוב מאוד להקפיד על כמויות אוכל קטנות, ולא לאכול הרבה בבת אחת. בנוסף, כדאי לאכול אוכל שהוא מזין ומכיל סוכר, וזאת בכדי להתאושש ולהעלות את רמת הסוכר מהר ככל האפשר”.

חשוב לנו להדגיש- מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל שלכם על מנת לקבל את התשובה המתאימה למצבכם האישי כדי  שהצום יעבור עליכם בקלות, בבריאות ובבטחה.

אנו רוצים להודות מאוד לד”ר אפרים רימון, לרב יוסף צבי רימון ולד”ר תמנע נפתלי על הקדשת הזמן והעזרה בהכנת הכתבה בזמן החגים.

ורוצים לאחל לכולכם שנה טובה וגמר חתימה טובה. וכמובן הרבה בריאות!