كيف تؤثر أمراض الأمعاء الالتهابية على مجرى الحمل وهل يمكن أن تعرض الجنين للخطر وما هو العلاج الأكثر فعالية؟
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
بقلم: د. إيريت أفني- بيرون، د. هانيت يناي
بالتعاون مع الجمعية لدعم مرضى مرض كرون والتهاب القولون التقرحي
عادة ما يتم تشخيص أمراض الأمعاء الالتهابية (داء كرون والتهاب القولون التقرحي) في العقدين الثاني والثالث من العمر، وهي فترة يكون فيها العديد من المرضى في مراحل مختلفة من النشاط الزوجي وتكوين أسرة. بطبيعة الحال، تثار أسئلة بشأن تأثير المرض والعلاج بالأدوية على مجرى الحمل لدى النساء المريضة، وكذلك فيما يتعلق بالتأثيرات المحتملة على الجنين/ الطفل. من المهم ملاحظة أنه بمساعدة العلاج المناسب، سيتمكن معظم النساء المصابات بأمراض الأمعاء الالتهابية من الحمل بشكل طبيعي وولادة طفل سليم.
يكون علاج أمراض الأمعاء الالتهابية أثناء الحمل أكثر فاعلية عندما تكون المرأة تحت المتابعة الطبية المنتظمة وعندما يتم وضع خطة علاجية لفترة الحمل مسبقًا. تظهر الأبحاث الحديثة أنه عند تقديم المشورة قبل الحمل، ينخفض معدل النوبات المرضية المفاجئة أثناء الحمل وتكون نتائج الحمل أفضل. من المتوقع أن تساهم محادثة مع طبيب أمراض النساء والجهاز الهضمي، والتي تتضمن شرحًا تفصيليًا لاعتبارات استمرار العلاج بالأدوية أثناء الحمل وطريقة المتابعة الموصى بها، في توضيح الأسئلة وتقليل المخاوف وزيادة الاستجابة للعلاج.
الخصوبة
في معظم الحالات، لا تؤثر أمراض الأمعاء الالتهابية على فرصة الحمل. تتمتع النساء اللواتي يكون المرض في فترة هدأة بنسبة خصوبة مماثلة لغيرهن من النساء في نفس العمر. قد تعاني النساء المصابات بمرض كرون النشط من انخفاض الخصوبة نتيجة التهاب بالقرب من الأعضاء التناسلية. قد تؤثر العمليات الجراحية المكثفة في الحوض (مثل الاستئصال الكامل للأمعاء الغليظة مع بناء كيس في المرضى المصابين بالتهاب القولون التقرحي) على فرصة حدوث الحمل، نتيجة التندب والالتصاقات في الحوض. في هذه الحالات قد يتم التغلب على المشكلة بمساعدة الإخصاب في المختبر.
الحمل
تؤثر شدة نشاط المرض في بداية الحمل على مسار المرض طوال فترة الحمل. حوالي ثلثي المريضات اللواتي يحملن خلال فترة الهدأة، يبقين في حالة هدأة طوال فترة الحمل. في النساء اللواتي حملن أثناء نوبة مرضية، هناك احتمال كبير للإصابة بمرض نشط أثناء الحمل أيضًا. يزيد المرض النشط من خطر التعرض للإجهاض والمعاناة من مضاعفات الحمل مثل الولادة المبكرة والجنين ذي الوزن المنخفض عند الولادة. لذلك، يوصى بأن تحدث بداية الحمل خلال الفترة التي يكون فيها المرض في حالة خمود. لا يتنبأ مسار المرض في الحمل الأول بالضرورة بسلوك المرض في حالات الحمل اللاحقة.
النوبات المرضية أثناء الحمل
لا تختلف طريقة التعامل مع النوبات المرضية أثناء الحمل بشكل عام عن طريقة التعامل معها لدى مريضة غير حامل، باستثناء بعض التغييرات القليلة. تتغير المؤشرات الشائعة لتقييم نشاط المرض مثل ترسيب الدم والهيموجلوبين والألبومين بشكل طبيعي أثناء الحمل. تظهر الدراسات الحديثة أنه من الممكن استخدام فحوصات أكثر تقدمًا مثل مستوى بروتين كالبروتكتين في البراز لمراقبة نشاط المرض أثناء الحمل. كقاعدة عامة، نفضل استثناء إجراء فحوصات التنظير أو التصوير أثناء الحمل. في الوقت نفسه، إذا لزم الأمر، يمكن إجراء عمليات التنظير الداخلي بالأساس في الثلث الثاني من الحمل. عندما تكون هناك حاجة لفحوصات التصوير، فإن الفحوصات المفضلة هي التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية (ألترساوند).
الأدوية خلال الحمل والرضاعة
غالبًا ما تحتاج النساء المصابات بأمراض الأمعاء الالتهابية إلى علاج دوائي للسيطرة على مرضهن. معظم الأدوية آمنة لدرجة أن العلاج يمكن أن يستمر طوال فترة الحمل. يجب على النساء اللواتي يتم علاجهن بالأدوية التحدث إلى الطبيب المعالج حول التوصيات الخاصة بالعلاج أثناء الحمل، حتى قبل الحمل إن أمكن. في هذه المرحلة، هناك فرصة لمناقشة أهداف العلاج، والمخاوف التي توجد في بعض الأحيان، والعواقب المحتملة لوقف العلاج بالأدوية وتفشي المرض. يرى النهج الحالي أن مرض الأمعاء الالتهابي النشط غير المتوازن يشكل خطرًا أكبر على مجرى الحمل مقارنةً باستمرار العلاج بالأدوية.
الستيرويدات: النساء اللواتي يتناولن المنشطات أثناء الحمل أكثر عرضة للإصابة بسكري الحمل وارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. من الممكن تشخيص هذه الحالات بسهولة وعلاجها بفعالية. ستتلقى الأم التي عولجت بالستيرويدات أثناء حملها "جرعة معززة" من المنشطات عن طريق الوريد أثناء الولادة. ستساعد هذه الجرعة الجسم على التعامل مع المجهود البدني المتضمن في الولادة. يمكن الإرضاع أثناء العلاج بالستيرويد بالتشاور مع الطاقم المعالج.
الثيوبورين (أزاثيوبرين-إيموران/ 6-ميركابتوبورين/ بورينتول): يمكن للنساء اللواتي يحتجن هذا العلاج من أجل الحفاظ على مرضهن في حالة هدأة، مواصلة العلاج طوال فترة الحمل. تظهر الدراسات من السنوات الأخيرة أنه لا توجد زيادة في معدل العيوب الخلقية أو مضاعفات الحمل الأخرى عند استخدام الثيوبورين. لا توجد موانع للرضاعة الطبيعية أثناء تناول الثيوبورين حيث وجد أن جزء قليل جدا يصل إلى حليب الثدي.
مضادات عامل نخر الورم (TNF): تظهر العديد من الدراسات أن مضادات TNF آمنة للاستخدام أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية ولا تتضمّن زيادة في خطر العيوب الخلقية أو غيرها من النتائج السلبية أثناء الحمل. ابتداء من منتصف الحمل وحتى الولادة، يزداد نقل مضادات من دم الأم عبر المشيمة إلى دم الجنين. الغرض من هذه العملية هو تزويد الطفل بنظام وقائي خلال الأشهر الأولى من حياته. تبلغ هذه العملية ذروتها في الثلث الثالث من الحمل، قبل الولادة.
كجزء من هذه العملية، تنتقل الأدوية من مجموعة مضادات عامل نخر الورم (TNF) أيضًا إلى دم الجنين، ويمكن العثور على الدواء في دم الطفل حتى في الأشهر الأولى من حياته. نتيجة لهذا ، في النساء اللواتي يكون مرضها في حالة هدأة أثناء الحمل، من الممكن تعديل توقيت إعطاء الدواء في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل. على سبيل المثال، يمكنك التفكير في التوقف المؤقت للمستحضرات التي تُعطى عن طريق الوريد قبل حوالي ثمانية أسابيع قبل الولادة والمستحضرات التي تعطى عن طريق الحقن تحت الجلد قبل حوالي أربعة أسابيع قبل الولادة.
في بعض الحالات، من الممكن أيضًا استخدام قياس مستوى الدواء في الدم في الثلث الثاني من الحمل من أجل تحديد توقيت آخر تناول للدواء. يتم اتخاذ القرارات المتعلقة بتاريخ التوقف المؤقت للعلاج بمضادات عامل نخر الورم (TNF) بالتعاون مع الفريق المعالج بناءً على اعتبارات مختلفة. في بعض الحالات التي يكون فيها مرض التهاب الأمعاء نشطًا جدًا، قد يُنصح بعدم التوقف عن العلاج مطلقًا أثناء الحمل.
من المهم استئناف العلاج مبكرًا بعد الولادة (بدءًا من 24 ساعة بعد الولادة المهبلية و 48 ساعة بعد الولادة القيصرية في حالة عدم وجود دليل على الإصابة). قد يؤدي تأجيل تجديد العلاج إلى اندلاع المرض ورد فعل الجسم للتطور (خلق الأجسام المضادة) مما قد يسبب آثارًا جانبية، ويقلل من فعالية العلاج عند تجديده والتوقف عن استخدام المستحضر.
في الأطفال الذين تعرضوا لمضاد TNF أثناء الحمل، يوصى بتجنب إعطاء اللقاحات الحية الموهنة في الأشهر التسعة الأولى من حياتهم (لقاح الفيروس العجلي ولقاح شلل الأطفال الفموي)، سيتم إعطاء اللقاحات الأخرى كالمعتاد. لم تظهر متابعة الأطفال الرضع الذين تعرضوا لمضادات TNF أثناء وجودهم في الرحم أي دليل على وجود إعاقات في النمو.
لا توجد موانع للرضاعة الطبيعية أثناء العلاج المضاد لعامل نخر الورم (TNF).
أدوية بيولوجية جديدة
هذه المستحضرات البيولوجية جديدة نسبيا، وبالتالي فإن المعلومات المتعلقة بسلامة الاستخدام أثناء الحمل نادرة. ومع ذلك، لا توجد معلومات مستهدفة تشير إلى زيادة معدل العيوب الخلقية باستخدام هذه المستحضرات. هذه المستحضرات هي أيضًا أجسام مضادة، وبالتالي، قد يصل بعض الدواء الى دم الجنين قرب نهاية الحمل. بشكل عام، فإن توجه إيقاف العلاج في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل مشابه لذلك الذي يتم فيه تناول مضادات عامل نخر الورم (TNF).
لا شك أن هناك حاجة إلى مزيد من المعلومات فيما يتعلق باستخدام هذه الأدوية أثناء الحمل، وهي معلومات ستتوفر بالتأكيد في السنوات القادمة. أظهرت دراسة إسرائيلية على عدد صغير من النساء اللواتي عولجن بالمضادات الحيوية أثناء الحمل، أن كمية الدواء التي تنتقل إلى حليب الثدي ضئيلة وبالتالي لا يوجد أي منع للرضاعة الطبيعية.
طريقة الولادة
تحدث إلى الفريق المعالج، بما في ذلك أخصائي أمراض الجهاز الهضمي وأخصائي أمراض النساء حول الطريقة المفضلة للولادة ولبناء خطة ولادة متفق عليها تشير إلى العديد من العوامل المتعلقة بتفضيل المرأة وخصائص الحمل والجنين وخصائص مرضها. في النساء المصابات بمرض كرون، تعتمد طريقة الولادة (عن طريق المهبل أو الولادة القيصرية) على عوامل مثل صحة الأنسجة حول المهبل والشرج، وكذلك اختيار المريضة، وتوصية الأطباء وفقًا لخصائص الحمل والعوامل المتعلقة بالولادة.
عندما يكون هناك تدخل في الأنسجة حول المهبل والشرج، وكذلك في الحالات التي يوجد فيها كيس اللفائفي الشرجي، قد يكون هناك تفضيل لعملية قيصرية مخططة مسبقًا لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات مستقبلية (ضعف المصرات أو تطور النواسير).
منع الحمل
عند اختيار وسيلة منع الحمل المناسبة لكل مريض، هناك عدة اعتبارات مثل موقع المرض، ومدى نشاطه، والماضي الجراحي، وعوامل الخطر للتخثر المفرط وأكثر من ذلك. لذلك، يوصى بالتشاور مع طبيب أمراض النساء المعالج بشأن أنسب وسيلة لمنع الحمل لكل مريضة. عندما تكون هناك عوامل خطر لفرط تخثر الدم مثل التدخين أو تاريخ شخصي أو عائلي، فمن الأفضل تجنب استخدام حبوب منع الحمل واختيار وسائل منع الحمل الأخرى.
ستستفيد من ذلك معظم مرضى التهاب الأمعاء المهتمات بالحمل والرضاعة الطبيعية. هنالك أهمية للاستعداد والتخطيط المشترك بين المرأة وعائلتها وطاقم الرعاية المرافق، والذي يتضمن العديد من العوامل، بما في ذلك علاج أمراض الجهاز الهضمي وأمراض النساء.
يعد بدء الحمل أثناء فترة الهدوء، والحفاظ على الهدوء واستمرار العلاج بالعقاقير إلى الحد الموصى به، أمرًا مهمًا لتحقيق مسار طبيعي للحمل وولادة جنين سليم. يوجد في إسرائيل العديد من المراكز الطبية لأمراض الأمعاء الالتهابية حيث تعمل طواقم مشتركة مرافقة ويوصى باستخدامها في المراحل ذات الصلة من الحمل والرضاعة الطبيعية.
د. إيريت أفني بيرون، د.هنيت يناي من قسم أمراض الأمعاء الالتهابية، قسم أمراض الجهاز الهضمي، مركز رابين الطبي (حرم بيلينسون)، كلاليت للخدمات الصحية وكلية ساكلر للطب، جامعة تل أبيب
بالتعاون مع الجمعية لدعم مرضى مرض كرون والتهاب القولون التقرحي